Стропальщик 4 разряда( РН-Ремонт НПО )

Описание

Дата выдачи: 23.0 4.2025

НАПРАВЛЕНИЕ НА ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ И ПЕРИОДИЧЕСКИЙ
МЕДИЦИНСКИЙ ОСМОТР № 24


Направляется в______________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, адрес регистрации, код по ОГРН, электронная почта, контактный телефон)

1. Ф.И.О. Ермолаев Станислав Александрович
2. Дата рождения 27.09.1984
3. Пол работника мужской /женский (нужное подчеркнуть)
4. Номер страхового медицинского полиса обязательного и (или) добровольного
медицинского страхования : ____________________________
5. Поступающий на рабо ту / работающий (нужное подчеркнуть)
6. Структурное подразделение: ___________________________
7. Должность (профессия): стропальщик
8. Стаж работы в том виде работы, в котором работник освидетельствуется: ___________
9. Вид работы, в которой работник освидетельствуетс я:
- п. 11.3 - работы, выполняемые по срочным трудовым договорам в районах Крайнего
Севера и приравненных к ним местностях
- п.6 – работы на высоте
10. Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы:
10.1. Химические факторы:
10.2. Биологические факторы: __________________________________
10.3. Аэрозоли преимущественно фиброгенного действия (АПФД) и пыли:
10.4. Физические факторы:
10.5. Факторы трудового процесса:
11. Группа состояния здоровья и оценка риска по шкале SCORE



Специалист ОП и РП
Малышева В.А.
(должность) (подпись) (ФИО)

Код ОГРН 1 1 0 8 9 1 3 0 0 0 1 7 3